© Cholera is back, but the world is looking away.
Perché oggi ci sono tanti focolai nel mondo?
Il colera è una malattia diarroica acuta a rapida disidratazione che è causata dall’infezione intestinale da tossine prodotte dal batterio Vibrio cholerae. La sua trasmissione avviene per contatto orale, diretto o indiretto, con feci o alimenti contaminati. È ancora un grave problema di salute pubblica in molti Paesi del mondo dove è presente in forma endemica con periodiche riaccensioni epidemiche (Clemens et al, 2017). Garantire la sicurezza del cibo e dell’acqua e migliorare l’igiene sono le condizioni di base per la prevenire le epidemie. Ci volle quasi un secolo prima che si comprendesse l’origine geografica e la causa specifica del colera, ma le vie di propagazione della malattia e i suoi veicoli furono scoperti molto prima del suo agente specifico. Studi e ricerche dimostrarono la capacità del colera di diffondersi attraverso le grandi vie di comunicazione, come le vie commerciali, le ferrovie, le vie marittime ed aeree, i pellegrinaggi di massa, in occasione di disastri ambientali come terremoti o inondazioni o durante le guerre.
Quasi metà della popolazione mondiale, circa 3.6 miliardi di persone, vive senza acqua potabile nelle abitazioni ed è esposta al rischio di epidemie di colera. L’OMS dichiara che per lo meno 2 miliardi di persone consumano acqua da sorgenti contaminate dalle feci. Il colera uccide per lo meno 95 mila persone l’anno dei circa 3 milioni che vengono infettate. Un piano per ridurre le morti di colera del 90% entro il 2030 è stato lanciato dalla Global Task Force dedicata (Global Task Force on Cholera Control (GTFCC)), un network che conta più di 50 membri tra agenzie internazionali, istituzioni accademiche e organizzazioni non governative che supportano i Paesi colpiti dalla malattia. La nuova strategia messa a punto dalla GTFCC, “Ending Cholera: a global roadmap to 2030”, ha riconosciuto che la diffusione del batterio avviene a partire da aree endemiche ad alto rischio nelle quali si accendono ciclicamente focolai.
“L’OMS è orgogliosa di essere parte di questa nuova iniziativa per fermare le morti di colera: a pagare il più alto pedaggio sono le persone più povere e vulnerabili, questo è inaccettabile. Questa roadmap è il modo migliore che abbiamo per mettere fine a tutto questo, afferma Tedros Adhanom Ghebreyesus, Direttore Generale dell’OMS. Con gli strumenti che abbiamo a disposizione oggi, inclusi l’uso del vaccino orale per il colera e i miglioramenti apportati per l’accessibilità ad acque sicure (da un punto di vista sanitario) e impianti igienici, ogni morte di colera potrebbe essere evitata, come indicato nella roadmap. È inaccettabile che nel XXI secolo, da quasi due decadi, il colera continui a distruggere i mezzi di sussistenza e paralizzi le economie. Dobbiamo agire insieme. E dobbiamo agire ora”.
Attraverso la roadmap, fino a 20 dei Paesi colpiti potrebbero eradicare il colera entro il 2030. Nel 2022 almeno 30 Paesi hanno registrato focolai di colera o di malattie simili al colera. Ma non si tratta di un’unica grande epidemia. Nella maggior parte dei casi, l’attuale ondata di colera è dovuta a condizioni locali specifiche. I fattori di rischio per le epidemie di colera sono ben noti e sempre legati all’accesso all’acqua potabile e a un corretto smaltimento delle acque reflue ma anche a:
- crisi politiche e/o conflitti prolungati: questo tipo di crisi può portare alla mancanza di manutenzione delle infrastrutture dell’acqua potabile e/o della rete fognaria. È quanto accade oggi in Paesi come: Afghanistan, Camerun, Repubblica Democratica del Congo, Haiti, Iran, Nigeria, Somalia, Siria e Yemen;
- disastri naturali e cambiamenti climatici: il caldo e la siccità possono ridurre la quantità di acqua potabile, costringendo le persone a utilizzare fonti non sicure. Le inondazioni, invece, possono facilitare la diffusione del batterio in fonti d’acqua precedentemente sicure. Paesi come la Somalia, il Kenya e l’Etiopia hanno sofferto di gravi siccità. Altri, come il Sud Sudan, la Nigeria e il Pakistan hanno dovuto affrontare inondazioni;
- grandi spostamenti di persone: i rifugiati sono spesso costretti a stare in luoghi dove non c’è sufficiente accesso all’acqua pulita e le autorità non investono in infrastrutture idriche e di scarico adeguate nei campi profughi. Si sono verificate epidemie di colera nei campi profughi in Libano, Somalia e Nigeria;
- concomitanza con altre emergenze sanitarie che si manifestano in forma epidemica come dengue, mpox, chikungunya, morbillo e anche Covid-19, che limitano ancor più l’efficacia dei sistemi sanitari in Paesi con risorse già limitate.
La situazione epidemiologica
Il colera rappresenta ancora un sostanziale problema sanitario in molti paesi dell’Africa, dell’Asia, dell’America Centrale e Meridionale nei quali è endemico” (WHO Diarrhoeal diseases update feb. 2022).
Da quando, il 16 dicembre 2022, sono state pubblicate le prime notizie, la situazione globale è ulteriormente peggiorata con ulteriori paesi che hanno segnalato casi ed epidemie (Ministero della Salute: colera– situazione globale, 11 febbraio 2023).
Per l’Oms il livello di rischio globale è classificato come molto alto, in considerazione della difficoltà “di rispondere alle molteplici e simultanee epidemie” e “della mancanza globale di risorse, compresa la carenza del vaccino orale contro il colera, nonché del sovraccarico del personale medico e sanitario, che si occupa contemporaneamente di molteplici epidemie e di altre emergenze sanitarie”.
Incidenza dei casi di colera per 100,000 abitanti, report dell’ECDC da marzo 2023 ad aprile 2024.
Il colera in Africa
Il colera è ancora un’importante causa di malattia e di morte in molti Paesi africani tra di essi in particolare in Somalia, Zimbabwe, Zambia, Sudan, Etiopia, Camerun, Congo, Repubblica Democratica del Congo, Malawi, Mozambico ed in misura ridotta Sudan del Sud, Kenya, Tanzania, Burundi, Sud Africa, Uganda, Nigeria e Togo. La percentuale di morti di colera riportati in Africa rimane più alta che negli altri continenti. Secondo l’Unicef, in Africa orientale e meridionale è in atto una delle peggiori epidemie. I bambini sotto i 5 anni sono il 40% dei morti.
Il colera in Asia
Tra i Paesi dell’Asia, la Siria, lo Yemen, l’Afghanistan e il Bangladesh hanno la più elevata percentuale di popolazione a rischio di colera, seguono il Pakistan, le Filippine, l’India, la Thailandia, l’Iraq e in misura ridotta la Cina. In molti Paesi sono presenti situazioni di rischio come la povertà ed il sovraffollamento che possono favorire le epidemie. La Regione è anche esposta a disastri ambientali estremi come le frequenti inondazioni che possono contaminare le risorse idriche e costringere la popolazione a spostamenti di massa.
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Il colera nelle Americhe
Nella regione delle Americhe lo Stato più colpito e Haiti, seguono con un’incidenza minore La Repubblica Domenicana, il Brasile ed il Messico.
L’OMS riconosce che i sistemi di sorveglianza rappresentano un quadro incompleto della reale diffusione del colera. I motivi della sottostima e della sotto-notifica dei casi sono numerosi. È una malattia che spesso non viene diagnosticata per l’insufficienza dei sistemi laboratoristici in molti Paesi. In questi stessi Paesi i sistemi di sorveglianza e di prevenzione sono ancora inadeguati. Inoltre la notifica dei casi non ha la giusta attenzione per non correre il rischio di danneggiare l’industria turistica locale. L’Oms stima che in totale solo il 10% dei casi venga riportato. Spesso il viaggiatore non “vede” i casi di colera perché non sono identificati e sono classificati come “diarrea del viaggiatore”, questo succede perché il periodo di incubazione è breve (2-3 giorni), la diarrea, che è il sintomo principale insorge soprattutto all’estero e non dopo il rientro nel paese d’origine; inoltre il 90% dei casi presentano una sintomatologia lieve/moderata e vengono classificati come casi di diarrea del viaggiatore. Anche l’utilizzo inappropriato degli antibiotici “maschera” la malattia e può ‘portare ad antibiotico-resistenza.
Indicazioni alla vaccinazione
La vaccinazione è importante sia per i viaggiatori in aree a rischio sia per la popolazione locale (Steffen et al, 2015; Wong et al, 2017). Il vaccino anticolerico è indicato soprattutto per i viaggiatori in zone endemiche e che presentano fattori di rischio che predispongono alle malattie a trasmissione oro-fecale in particolare:
- nei viaggi avventurosi, in quelli a stretto contatto con la popolazione locale (turisti che visitano le popolazioni locali oltre a volontari e missionari) ed in quelli di lunga durata;
- nei bambini piccoli e nei giovani;
- nelle persone più suscettibili alla diarrea rispetto ad altre;
- nei soggetti con ipocloridria e acloridria per fattori genetici o nutrizionali; oppure che hanno subito un intervento chirurgico allo stomaco o che assumono farmaci inibitori dell’acidità gastrica.
Secondo lo Yellow Book del CDC (edizione 2024) le categorie di viaggiatori più esposti all’infezione sono gli operatori umanitari, i rifugiati e coloro che sono diretti verso Paesi endemici o dove sono in atto epidemie. La vaccinazione è raccomandata soprattutto per lavoratori trasfertisti che sono destinati a soggiornare per tempi lunghi in paesi nei quali il colera è endemico; operatori umanitari in servizio o durante un’epidemia o in campi profughi/rifugiati; per viaggiatori che si prevede possano soggiornare in condizioni di scarsa igiene in aree endemiche (soprattutto i VFR); viaggiatori diretti in aree endemiche per colera affetti da malattie croniche che possano essere pesantemente aggravate dall’infezione (es. malattie infiammatorie croniche intestinali o malassorbimento); viaggiatori con acloridria (Wong et al, 2017; WHO, 2018b; Gabutti et al, 2020). Tutti i viaggiatori devono comunque essere resi consapevoli del rischio al quale vanno incontro e pertanto si dovrebbero rivolgere per avere tutte le informazioni e la vaccinazione agli ambulatori per la Medicina dei Viaggiatori (Tomasi, 2021).
L’OMS non consiglia la somministrazione di antibiotici a scopo profilattico nei viaggiatori. Il trattamento antibiotico preventivo non ha alcun effetto sulla diffusione del colera, al contrario può aumentare l’antibiotico-resistenza (WHO, 2018b).
Il vaccino
È attualmente disponibile un vaccino vivo attenuato che va assunto per via orale come sospensione in acqua gasata o non gasata della bottiglietta (VAXCHORA®) e’ commercializzato in Italia dall’azienda Bavarian Nordic Italy S.r.l. Il vaccino a batteri vivi attenuati (CVD 103-HgR) contiene un ceppo di V. cholerae ottenuto dal sierogruppo O1 classico Inaba, il cui uso è raccomandato per adulti e bambini > 2 anni di età.
Si tratta di un vaccino orale monodose (assunto come sospensione in acqua immediatamente dopo la preparazione) che produce una risposta protettiva in tempi molto rapidi. Il ceppo vivo attenuato è incapace di sintetizzare la tossina colerica attiva, ma è in grado di sintetizzare la subunità B non tossica e di replicarsi nel tratto gastrointestinale. Gli anticorpi vibriocidi compaiono in circolo già 10 giorni dopo la vaccinazione conferendo immediata protezione. Gli studi finora effettuati hanno dimostrato che, rispetto al braccio del placebo, i vaccinati conservano titoli significativamente maggiori sia a 90 sia a 180 giorni (European Medicines Agency, 2020; PaxVax, 2020).
È necessario completare l’immunizzazione almeno una settimana prima dell’esposizione al rischio. Il vaccino CVD 103-HgR è registrato per l’uso negli adulti e nei bambini a partire dai 2 anni di età.
Effetti indesiderati, controindicazioni, precauzioni, interazioni del vaccino.
Gli effetti indesiderati più comuni del vaccino CVD 103-HgR sono stanchezza, cefalea, dolore addominale, nausea, vomito e perdita di appetito (ma che rimangono nel complesso poco frequenti).
Le controindicazioni all’uso di questo vaccino sono legate al fatto che si tratta di un vaccino a batteri vivi attenuati. Per questo non può essere somministrato in gravidanza, in allattamento, o in caso di deficit congeniti o acquisiti del sistema immunitario (in particolare a soggetti immunodepressi o immunosoppressi.
Non deve essere somministrato a pazienti che hanno ricevuto antibiotici per via orale o parenterale nei 14 giorni precedenti la vaccinazione. Devono essere evitati gli antibiotici per via orale o parenterale nei 10 giorni successivi alla vaccinazione. Evitare di mangiare e bere nei 60 minuti che precedono e seguono l’assunzione del vaccino perché ciò potrebbe interferire con l’effetto protettivo del tampone.
La vaccinazione può essere co-somministrata a distanza di 2 ore dal vaccino antitifico orale. Non sono riportate significative interazioni con altri vaccini.
In sintesi
- Il colera è una malattia diarroica acuta a rapida disidratazione che è causata dall’infezione intestinale da tossine prodotte dal batterio Vibrio cholerae. È ancora un grave problema di salute pubblica in molti Paesi del mondo dove è presente in forma endemica con periodiche riaccensioni epidemiche. E’ una malattia a trasmissione feco-orale: può essere contratta in seguito all’ingestione di acqua o alimenti contaminati da materiale fecale di individui infettati (malati o portatori sani o convalescenti). La sua trasmissione avviene per contatto orale, diretto o indiretto, con feci o alimenti contaminati.
- Epidemiologia: il colera è endemico in circa 50 paesi, principalmente dell’Africa e del Sud-Est Asiatico. Nonostante solo una piccola parte dei casi vengano riportati ufficialmente il colera uccide circa 95 mila persone l’anno dei circa 3 milioni che vengono infettate.
- Prevenzione: garantire la sicurezza del cibo e dell’acqua e migliorare l’igiene sono le condizioni di base per la prevenire le epidemie. Ai viaggiatori nei Paesi a rischio è raccomandata la vaccinazione.
- Schedula vaccinale: Il vaccino CVD 103-HgR è registrato per l’uso negli adulti e nei bambini a partire dai 2 anni di età. Si tratta di una monodose assunta per via orale che conferisce elevata protezione almeno per 6 mesi. E’ necessario completare l’immunizzazione almeno una settimana prima dell’esposizione al rischio.
- Indicazioni alla vaccinazione: tutti coloro che, per motivi diversi, devono viaggiare verso Paesi o aree dove il colera è ancora endemico devono essere consapevoli del rischio al quale vanno incontro e si devono rivolgersi prima del viaggio agli ambulatori per la Medicina dei Viaggiatori.
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